Главе администрации
Сусанинского сельского поселения
Е.В. Бордовской
От ____________________________
(Ф.И.О.)
_______________________________
Адрес регистрации ______________
_______________________________
_______________________________
Телефон _______________________
З А Я В Л Е Н И Е
_______________________________________________________________
(дата) (подпись)